Złamanie szyjki kości udowej to jeden z najpoważniejszych urazów narządu ruchu, szczególnie u osób starszych. Jest to problem nie tylko ortopedyczny, ale także ogólnomedyczny i społeczny. Uraz ten może diametralnie zmienić życie pacjenta, wpływając na jego samodzielność, mobilność i ogólny stan zdrowia. Zrozumienie przyczyn, objawów, metod leczenia oraz procesu rehabilitacji jest kluczowe zarówno dla pacjentów, jak i ich opiekunów, ponieważ właściwe postępowanie może znacząco poprawić rokowania i jakość życia po urazie.
Anatomia i mechanizm urazu
Kość udowa to najdłuższa i najsilniejsza kość w ludzkim ciele. Jej górna część składa się z głowy kości udowej, szyjki oraz krętarzy. Szyjka kości udowej to zwężony odcinek łączący głowę kości z trzonem. To właśnie w tym miejscu najczęściej dochodzi do złamania ze względu na specyficzną budowę anatomiczną i biomechaniczną tego obszaru.
Złamania szyjki kości udowej klasyfikuje się według różnych systemów, najczęściej stosowanym jest klasyfikacja Gardena, która dzieli złamania na cztery typy w zależności od stopnia przemieszczenia odłamów:
- Typ I – złamanie nieprzemieszczone, z niewielkim zgięciem
- Typ II – złamanie całkowite, ale bez przemieszczenia
- Typ III – złamanie z częściowym przemieszczeniem
- Typ IV – złamanie z całkowitym przemieszczeniem
Innym istotnym podziałem jest rozróżnienie na złamania wewnątrztorebkowe (dotyczące szyjki kości udowej) i zewnątrztorebkowe (przezkrętarzowe i podkrętarzowe). Lokalizacja złamania ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia i rokowania, ponieważ wpływa na ukrwienie głowy kości udowej i szanse na prawidłowe zrośnięcie się kości.
Ciekawostka: Szyjka kości udowej ma unikalną budowę anatomiczną – jest słabiej ukrwiona niż inne części kości, co sprawia, że gojenie w tym obszarze jest trudniejsze, a ryzyko martwicy głowy kości udowej po złamaniu – wyższe.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Złamanie szyjki kości udowej najczęściej jest wynikiem upadku z wysokości własnej. U osób starszych nawet niewielki uraz może doprowadzić do złamania z powodu osłabionej struktury kostnej. Główne czynniki ryzyka to:
Osteoporoza – choroba powodująca zmniejszenie gęstości mineralnej kości, co czyni je bardziej podatnymi na złamania. Dotyka szczególnie kobiet po menopauzie z powodu spadku poziomu estrogenów, który przyspiesza utratę masy kostnej.
Wiek – ryzyko złamania szyjki kości udowej znacząco wzrasta po 65. roku życia i podwaja się z każdą dekadą życia. Jest to związane zarówno z osłabieniem kości, jak i pogorszeniem koordynacji ruchowej oraz równowagi.
Płeć – kobiety są 2-3 razy bardziej narażone na ten typ złamania ze względu na mniejszą masę kostną i wyższą częstość występowania osteoporozy. Dodatkowo kobiety żyją statystycznie dłużej, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w ciągu życia.
Choroby współistniejące – schorzenia takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, choroby neurologiczne wpływające na równowagę i koordynację (choroba Parkinsona, udar mózgu), a także choroby powodujące zawroty głowy zwiększają ryzyko upadków i w konsekwencji złamań.
Stosowanie niektórych leków – długotrwałe przyjmowanie kortykosteroidów, niektórych leków przeciwpadaczkowych, nasennych czy przeciwdepresyjnych może osłabiać kości lub zwiększać ryzyko upadków poprzez wpływ na układ nerwowy.
W rzadszych przypadkach złamanie szyjki kości udowej może być wynikiem urazu wysokoenergetycznego (np. wypadku komunikacyjnego) lub zmian patologicznych w kości (np. przerzutów nowotworowych osłabiających strukturę kostną).
Objawy i diagnostyka
Typowe objawy złamania szyjki kości udowej obejmują:
Ból – zlokalizowany w okolicy biodra, pachwiny, czasem promieniujący do kolana. Ból nasila się przy próbie poruszania kończyną i zwykle uniemożliwia obciążanie kończyny.
Zniekształcenie kończyny – charakterystyczne skrócenie i rotacja zewnętrzna (stopa zwrócona na zewnątrz). Przy złamaniach bez przemieszczenia zniekształcenie może być niewielkie lub nieobecne, co utrudnia diagnozę.
Ograniczenie ruchomości – pacjent nie jest w stanie podnieść wyprostowanej nogi, odczuwa silny ból przy próbie obciążenia kończyny lub wykonania ruchów w stawie biodrowym.
Obrzęk i zasinienie – mogą pojawić się w okolicy biodra i uda, choć nie zawsze są wyraźnie widoczne, szczególnie u osób z nadwagą.
Diagnostyka obejmuje badanie kliniczne oraz obrazowe. Podstawowym badaniem jest rentgenogram (RTG) biodra w dwóch projekcjach. W przypadkach wątpliwych, gdy objawy kliniczne wskazują na złamanie, a RTG nie wykazuje zmian, wykonuje się tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI). Te bardziej zaawansowane metody pozwalają wykryć złamania bez przemieszczenia oraz ocenić stan ukrwienia głowy kości udowej.
Ważne: U osób starszych objawy złamania szyjki kości udowej mogą być nietypowe. Czasem jedynym objawem jest ból kolana (tzw. ból rzutowany) lub ogólne pogorszenie sprawności bez wyraźnych dolegliwości bólowych, co może opóźnić właściwą diagnozę. Dlatego u każdego seniora, który nagle przestał chodzić lub zgłasza niewyjaśniony ból biodra czy kolana, należy rozważyć możliwość złamania.
Leczenie operacyjne
Złamanie szyjki kości udowej wymaga najczęściej leczenia operacyjnego. Wybór metody zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, typu złamania, czasu od urazu, chorób współistniejących oraz ogólnego stanu zdrowia.
Osteosyntezy (zespolenia odłamów)
Metoda ta polega na zespoleniu odłamów kostnych za pomocą implantów metalowych. Stosuje się ją głównie u młodszych pacjentów oraz przy złamaniach bez przemieszczenia. Najczęściej używane implanty to:
- Śruby kaniulowane – 2-3 śruby wprowadzane równolegle przez krętarz do głowy kości udowej, zapewniające stabilizację złamania przy minimalnej inwazyjności
- Śruba dynamiczna biodrowa (DHS) – płytka mocowana do trzonu kości udowej z długą śrubą przechodzącą przez szyjkę do głowy, stosowana głównie w złamaniach przezkrętarzowych
- Gwoździe śródszpikowe – stosowane głównie w złamaniach przezkrętarzowych, zapewniające dobrą stabilizację przy znacznych obciążeniach
Zaletą osteosyntez jest zachowanie własnej głowy kości udowej, co daje lepsze wyniki funkcjonalne. Wadą – dłuższy okres odciążania kończyny oraz ryzyko wtórnego przemieszczenia odłamów i martwicy głowy kości udowej, szczególnie przy złamaniach wewnątrztorebkowych.
Endoprotezy stawu biodrowego
W przypadku złamań z przemieszczeniem u osób starszych preferowaną metodą jest endoprotezoplastyka – częściowa (hemialloplastyka) lub całkowita (totalna).
Endoproteza częściowa – wymiana tylko głowy i szyjki kości udowej. Stosowana głównie u osób starszych z ograniczoną aktywnością fizyczną. Jest to mniej inwazyjny zabieg, ale z czasem może prowadzić do zużycia panewki stawu biodrowego.
Endoproteza całkowita – wymiana zarówno głowy kości udowej, jak i panewki stawu biodrowego. Zalecana u aktywnych seniorów oraz osób z wcześniejszymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu. Zapewnia lepsze długoterminowe wyniki funkcjonalne, ale jest bardziej złożonym zabiegiem.
Operację przeprowadza się najczęściej w ciągu 24-48 godzin od urazu, co zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelność. Opóźnienie zabiegu powyżej 48 godzin zwiększa ryzyko zgonu o około 30%, dlatego tak istotne jest szybkie rozpoznanie i skierowanie pacjenta do ośrodka ortopedycznego.
Powikłania i rokowanie
Złamanie szyjki kości udowej wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań, które mogą wystąpić zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak i w późniejszym czasie. Do najczęstszych należą:
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna – ryzyko zmniejsza się dzięki wczesnej mobilizacji i profilaktyce przeciwzakrzepowej (leki przeciwzakrzepowe, pończochy uciskowe, urządzenia do kompresji pneumatycznej).
Infekcje – zarówno miejscowe (rany operacyjnej, implantu), jak i ogólnoustrojowe (zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego). Ryzyko wzrasta u osób starszych, niedożywionych i z obniżoną odpornością.
Martwica głowy kości udowej – szczególnie częsta przy złamaniach wewnątrztorebkowych z przemieszczeniem, gdy wybrano metodę zespolenia zamiast endoprotezy. Wynika z przerwania naczyń krwionośnych zaopatrujących głowę kości udowej.
Brak zrostu kostnego – występuje u około 10-30% pacjentów po zespoleniu, zwłaszcza przy złamaniach z przemieszczeniem. Może wymagać reoperacji z zastosowaniem endoprotezy.
Odleżyny – rozwijają się u pacjentów unieruchomionych przez dłuższy czas, szczególnie w okolicach kości krzyżowej, pięt i łokci. Profilaktyka obejmuje częste zmiany pozycji i stosowanie materacy przeciwodleżynowych.
Śmiertelność w pierwszym roku po złamaniu szyjki kości udowej wynosi około 20-30%. Czynniki zwiększające ryzyko zgonu to zaawansowany wiek, płeć męska, liczne choroby współistniejące oraz opóźnienie leczenia operacyjnego.
Statystyki pokazują, że tylko około 50% pacjentów po złamaniu szyjki kości udowej odzyskuje sprawność funkcjonalną sprzed urazu. Około 25% wymaga długoterminowej opieki instytucjonalnej, a kolejne 25% pozostaje częściowo niesprawnych. Dlatego tak istotna jest kompleksowa rehabilitacja i opieka nad pacjentem.
Rehabilitacja i powrót do sprawności
Rehabilitacja jest kluczowym elementem leczenia złamania szyjki kości udowej i powinna rozpocząć się już w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym. Wczesne uruchomienie pacjenta zmniejsza ryzyko powikłań i poprawia rokowanie. Proces rehabilitacji można podzielić na kilka etapów:
Wczesna rehabilitacja szpitalna
Rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych, izometrycznych mięśni kończyn dolnych oraz pionizacji pacjenta. W zależności od rodzaju wykonanego zabiegu, pacjent uczy się chodzenia przy pomocy balkonika lub kul łokciowych. Przy endoprotezie możliwe jest zazwyczaj częściowe obciążanie operowanej kończyny już w pierwszych dniach po zabiegu. Po zespoleniu odłamów okres odciążania jest dłuższy – od 6 do 12 tygodni.
Fizjoterapeuta uczy pacjenta prawidłowych technik poruszania się, wstawania z łóżka, siadania na krześle oraz korzystania z toalety. Istotne jest również przestrzeganie przeciwwskazań ruchowych, szczególnie po endoprotezoplastyce (unikanie nadmiernego zgięcia, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej biodra).
Rehabilitacja ambulatoryjna lub domowa
Po wypisie ze szpitala pacjent kontynuuje rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych lub domowych. Program obejmuje:
- Ćwiczenia wzmacniające mięśnie kończyn dolnych, szczególnie mięsień czworogłowy uda, który ma kluczowe znaczenie dla stabilności chodu
- Ćwiczenia poprawiające zakres ruchomości stawu biodrowego, wykonywane z poszanowaniem przeciwwskazań pooperacyjnych
- Naukę prawidłowego chodu z odpowiednim obciążaniem operowanej kończyny i właściwym używaniem sprzętu pomocniczego
- Ćwiczenia równoważne i koordynacyjne, które zmniejszają ryzyko ponownych upadków
- Terapię przeciwobrzękową, która przyspiesza gojenie i zmniejsza dolegliwości bólowe
Istotnym elementem jest również edukacja pacjenta w zakresie zapobiegania upadkom, prawidłowego używania sprzętu ortopedycznego oraz adaptacji środowiska domowego (usunięcie przeszkód, montaż uchwytów, podwyższenie siedzisk).
Pełna rehabilitacja po złamaniu szyjki kości udowej trwa zazwyczaj od 3 do 6 miesięcy, choć u osób starszych może przedłużyć się do roku. Celem jest odzyskanie maksymalnej sprawności funkcjonalnej i samodzielności w codziennych czynnościach. Postępy rehabilitacji zależą od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, chorób współistniejących, rodzaju zastosowanego leczenia operacyjnego oraz motywacji do ćwiczeń.
Profilaktyka złamań szyjki kości udowej
Zapobieganie złamaniom szyjki kości udowej powinno być ukierunkowane zarówno na wzmacnianie struktury kostnej, jak i na zmniejszenie ryzyka upadków:
Profilaktyka osteoporozy – odpowiednia podaż wapnia (1000-1200 mg dziennie) i witaminy D (800-1000 IU dziennie), regularna aktywność fizyczna z obciążeniem (marsz, taniec, lekkie ćwiczenia siłowe), unikanie używek (alkohol, papierosy), farmakoterapia u osób z rozpoznaną osteoporozą (bisfosfoniany, denosumab, teryparatyd).
Zapobieganie upadkom – regularne ćwiczenia poprawiające równowagę i koordynację (tai-chi, joga), odpowiednie oświetlenie pomieszczeń, usunięcie przeszkód (luźne dywany, progi), stosowanie antypoślizgowych mat, poręczy i uchwytów w łazience. Istotna jest również kontrola wzroku i słuchu oraz dostosowanie obuwia (stabilne, na niskim obcasie, z antypoślizgową podeszwą).
Ochrona bioder – specjalne ochraniacze biodrowe mogą zmniejszyć ryzyko złamania podczas upadku u osób szczególnie zagrożonych. Są to specjalne wkładki umieszczane w bieliźnie lub spodniach, które amortyzują uderzenie podczas upadku na bok.
Regularne badania densytometryczne u osób po 65. roku życia, a wcześniej u osób z czynnikami ryzyka osteoporozy, pozwalają na wczesne wykrycie obniżonej gęstości kości i wdrożenie odpowiedniego leczenia, zanim dojdzie do złamania.
Złamanie szyjki kości udowej to poważny uraz, który może znacząco wpłynąć na jakość życia pacjenta. Dzięki nowoczesnym metodom operacyjnym i kompleksowej rehabilitacji, możliwe jest jednak przywrócenie sprawności wielu pacjentom. Kluczowe znaczenie ma szybka diagnoza, wczesne leczenie operacyjne oraz konsekwentna rehabilitacja. Równie istotna jest profilaktyka, szczególnie u osób z grupy zwiększonego ryzyka, która może znacząco zmniejszyć częstość występowania tych poważnych złamań.